Zdravstvena zaštita za (sve) žene

Razlozi za to su brojni, kao i specifični problemi koji nastaju, piše Delila Hasanbegović za Inicijativu Građanke za ustavne promjene napisala.

Za početak, vrijedi napomenuti da pristup seksualnom i reproduktivnom zdravlju, utemeljen na adekvatnom priznanju, zaštiti i ostvarivanju reproduktivnih prava, podrazumijeva ravnopravnost svih ljudi u svim aspektima njihovog seksualnog i reproduktivnog života. Kako govore mnogi međunarodni izvori, ovakav pristup uključuje pravo na:

• informaciju,
• edukaciju,
• zdravstvene usluge prilagođene individualnim potrebama,
• sudjelovanje u donošenju odluka o vlastitoj reprodukciji, oslobođeni diskriminacije, prisile i nasilja, na principima samoodređenja.

U daljem tekstu će biti razmotreno stanje u sljedećim sferama zdravstvene zaštite, tj. mogućnosti ostvarivanja reproduktivnih prava iz rodne perspektive: pristup uslugama, abortus, biomedicinski potpomognuta oplodnja, kontracepcija, prenatalna i postnatalna njega. Poseban naglasak će biti na problemima sa kojima se specifično žene susreću usljed nedostatka jedinstvene zdravstvene zaštite.

Neujednačen pristup zdravstvenim uslugama

Decentraliziranost zdravstvenog osiguranja i zdravstvene zaštite u BiH, kao i različite ekonomske moći entiteta i kantona, čine da je dostupnost zdravstvenih usluga neujednačena – kako primarne zdravstvene zaštite (velike razlike među ruralnim i urbanim područjima, među pojedinim kantonima, entitetima), tako i specijalističkih i složenijih zdravstvenih usluga.

U izvještajima nadležnih institucija[1] navodi se da su kvalitet i dostupnost zdravstvene zaštite naročito problematični u ruralnim sredinama ili sredinama u kojima nema većih zdravstvenih centara. Ovo je naročit problem siromašnim ženama i ženama iz ruralnih sredina kojima troškovi participacije ili prevoza do zdravstvenog centra otežavaju pristup ovim pravima i uslugama. Problem je i sistemski neriješeno pitanje preventivne zdravstvene zaštite u izolovanim i seoskim zajednicama. Ističe se i problem kvota, odnosno potrebnog broja žena koje žive na određenim područjima kako bi se formirale ambulante ili osigurale terenske posjete specijalista za ginekološku zaštitu žena, kao i problem nedovoljnog broja ginekoloških stolova za preglede i intervencije, nesenzibiliziranih zdravstvenih radnika_ca za žene s invaliditetom.

U najvećem broju zdravstvenih ustanova u BiH nije ispoštovan princip pristupačnosti za osobe s invaliditetom. Naprimjer, kako se navodi u analizi stanja Akcionog plana za unapređenje prava i položaja osoba s invaliditetom u Kantonu Sarajevo (2018-2021)^[2], svi domovi zdravlja, odnosno ambulante obiteljske medicine nemaju adekvatno prilagođen pristup; osobe koje se kreću u invalidskim kolicima nemaju dostupnost dijagnostičkim i terapeutskim uslugama, rehabilitaciji; ginekološke ambulante nisu adekvatno opremljene i prilagođene potrebama žena s invaliditetom itd.

Udruženja žena s invaliditetom ukazuju na probleme u pristupu ginekološkoj zaštiti i zaštiti trudnica: samo par ginekoloških stolova u većim gradovima (za žene koje koriste invalidska kolica); needuciranost i neprofesionalan odnos zdravstvenog osoblja za preglede i porođaj žena s invaliditetom, zbog čega žene izostaju s redovnih pregleda ili se, zbog traumatičnog iskustva, ne odlučuju na rađanje više od jednog djeteta; medicinsko osoblje loše rukuje opremom, ustručavaju se i ne znaju pružiti pomoć ženi s invaliditetom, što dovodi do toga da žene s invaliditetom izbjegavaju da koriste zdravstvene usluge, ljekaru odlaze samo u slučaju značajnih tegoba i gotovo uopće ne obavljaju preventivne preglede.

Ko ima pravo na biomedicinski potpomognutu oplodnju

Federacija BiH je 2018. godine, nakon više pokušaja da se regulira ova oblast i harmonizira praksa u svim kantonima, usvojila Zakon o liječenju neplodnosti biomedicinski potpomognutom oplodnjom.Usvajanje ovoga zakona postavlja osnove za omogućavanje svim parovima, bez obzira na materijalni status, kreditnu sposobnost ili kanton u kojem žive, pristup procedurama BMPO. Trenutno Komisija za primjenu postupaka biomedicinski potpomognute oplodnje (Federalno ministarstvo zdravstva) izrađuje podzakonske akte koji bi detaljnije definirali smjernice i uvjete zdravstvenim ustanovama za postupke BMPO, način formiranja cijene pojedinačnih postupaka na prijedlog komisije i ZZO FBiH, u suradnji sa kantonalnim ZZO itd.

Neusvajanje ovoga zakona je često bilo opravdavano nemogućnošću izdvajanja finansijskih sredstava potrebnih za finansiranje liječenja, što nije utemeljeno ako uzmemo u obzir da Republika Srpska omogućava svojim građanima_kama, od 2007. godine, tri procedure BMPO na troškove obveznog zdravstvenog osiguranja.

Građani_ke Federacije BiH nemaju adekvatan pristup BMPO, a i kada imaju, troškovi ovih postupaka nisu u potpunosti pokriveni od strane obveznog zdravstvenog osiguranja, a participacija zavoda u troškovima određena je u svakom kantonu drugačije.^[3] Postupci potpomognute oplodnje su skupi i dovode u pitanje egzistenciju parova. Pacijenti_ce u BiH trenutno imaju opciju ovih tretmana u privatnim klinikama čije cijene su ekstremno visoke, a javni sektor nije sposoban natjecati se sa privatnim kako u pogledu potrebne tehničke opreme, tako ni u pogledu broja uspješno provedenih procedura koje su rezultirale trudnoćom.

Situacija je daleko od sveobuhvatne. Potrebna su unaprjeđenja federalnog zakona, u pogledu omogućavanja pacijentima da budu upućeni na liječenje van granica BiH zbog nepostojanja banke ćelija (heterologna oplodnja). Također, Zakon o liječenju neplodnosti biomedicinski potpomognutom oplodnjom FBiH treba uzeti u obzir žene kojima je dijagnosticiran sterilitet, a koje su radno i ekonomski sposobne, no ne žive ni u bračnoj ni u vanbračnoj zajednici, odnosno omogućiti ostvarivanje potomstva i planiranje porodice za bračne i vanbračne parove, ali i za samostalne žene kojima je dijagnosticiran sterilitet.

Abortus uz mnoga ograničenja

Entitetski zakoni o uvjetima i precedurama prekida trudnoće reguliraju postupak i obveze zdravstvenih ustanova, a prema kojima svaka žena ima pravo da prema vlastitom izboru odlučuje o prekidu trudnoće do desete sedmice trudnoće. Zakoni kao takvi nemaju manjkavosti, oni jasno propisuju postupke, obveze, prava i odgovornosti pacijenata_ica i zdravstvenih ustanova. Međutim, problemi su prisutni u praksi, pri čemu je značajan problem taj što na nivou BiH ne postoji pouzdana statistika, kao ni sistematičan i konsolidovan način prikupljanja podataka o prekidima trudnoće.

Što se tiče dostupnosti, prema zakonu, pacijentice koje abortus ne mogu izvršiti u svom gradu/ općini, tu bi uslugu trebale dobiti u drugoj najbližoj lokalnoj zajednici, ukoliko imaju validno zdravstveno osiguranje. To važi za sve zadravstvene usluge te abortus ne bi trebao biti izuzetak. Bolnice, odnosno domovi zdravlja (ili preciznije: zavodi zdravstvenog osiguranja) u kojima se ovaj postupak ne vrši su dužne obezbijediti ženi da ga obavi u drugoj najbližoj ustanovi, što često nije slučaj. Najugroženije su žene koje žive u udaljenim mjestima, žene lošeg ekonomskog stanja, žene s invaliditetom (obzirom na ograničenja u pristupu ginekološkim uslugama za različite vrste invaliditeta), nezaposlene žene (koje nemaju obvezno zdravstveno osiguranje), Romkinje, maloljetnice i sl.

Još jedan problem jeste činjenica da se usluga tzv. abortusa na zahtjev plaća, što je diskriminatorna praksa, jer ne omogućava svima jednak pristup pravu, favorizira/ razlikuje jedne ispred drugih. Pravo na abortus jeste pravo, i iz bilo kojeg razloga da se radi, ono treba biti besplatno, sigurno i legalno. Ako nije besplatan, abortus ne može biti potpuno pravo, već ograničeno za situacije koje zakonodavac odredi (poput ugroženog zdravlja trudnice, ploda, silovanja i sl.). takvo „pravo“ uvjetovano novčanom naknadom ne uzima u obzir situacije u kojima žena treba i odluči izvršiti abortus, poput loše ekonomske situacije, nedostupnosti kontracepcije itd.

Postavlja se pitanje o adekvatnim rješenjima problema dostupnosti abortusa. Prije svega, implementacija entitetskih zakona mora biti adekvatnija, u smislu da se ovo pravo ostvaruje na teritoriji cijele zemlje pod jednakim uvjetima, da je jednako dostupno i sigurno za sve žene, uz jasno propisane procedure i mogućnosti žene da odlučuje o vlastitom tijelu, zdravlju i životu. Radi jednakog ostvarivanja prava za sve žene u svim dijelovima BiH, potrebno je ujednačiti cijene abortusa na zahtjev u različitim zdravstvenim ustanovama, odnosno otići korak dalje i omogućiti da je i ova procedura, kao i abortus iz medicinskih razloga, besplatna i pokrivena zdravstvenim osiguranjem. Radi precizne statistike, neophodno je strožije zakonski obvezati zdravstvene ustanove na vođenje evidencije i ustupanje podataka o izvršenim abortusima, prema tipu i metodama.

Treba podizati svijest o abortusu i širiti isključivo naučno utemeljene informacije i spoznaje. Nije dovoljno biti zabrinut za pad nataliteta, jer iza toga ne stoje objektivna znanja, već selektivno odabrane informacije, čiji cilj je da ograniče ženino pravo na vlastitu odluku i, ako tako želi, djelovanje van konteksta nametnutog majčinstva. Fokus treba biti na stvaranju uvjeta da svako željeno dijete sa svojim roditeljem/roditeljima ima uvjete za dostojanstven život, kao i na edukaciji građanstva o osnovnim pravima u reproduktivnoj i seksualnoj sferi.

Ko se boji kontracepcije (još)

Dostupna, besplatna, efikasna kontracepcija višestruko doprinosi reproduktivnom zdravlju: s jedne strane zaštiti od spolno prenosivih infekcija i bolesti, a s druge strane sprečavanju neželjenih trudnoća. Dakle, kontraceprija znači sigurnost, reproduktivno zdravlje i odgovorno seksualno ponašanje. Toliko je metoda savremene kontracepcije koje su na raspolaganju u tom smislu.

Paradoksalno, u BiH, kako vidimo iz podataka nadležnih organa za javno zdravstvo, ali i evropskih nadzornih mehanizama (poput Contraception Atlas), vrlo je nizak procent upotrebe kontracepcije, a najčešće se koriste tzv. tradicionalne metode poput prekinutog snošaja, periodične apstitencije, kondoma (još uvijek ispod 50%), dok su pilule, spirale i sl. rjeđe upotrebljavane. Zašto? Upravo iz razloga finansijske i tržišne nepristupačnosti, visokih cijena.

Poražavajući je podatak da samo jedan kanton u Federaciji BiH i entitet Republika Srpska na esencijalnim listama lijekova imaju određena kontraceptivna sredstva, dok se u većini administrativnih jedinica moraju platiti iz vlastitog džepa, i to po neujednačenim i visokim cijenama.[4] Kontracepcija jeste esencijalni lijek i to moramo početi shvaćati i kada usvajamo razne strategija unapređenja zdravlja koje se ne primjenjuju. Neophodno je skinuti stigmu i neinformiranost o opcijama koje postoje, tako što ćemo učiti djecu u školama kako sigurno spriječiti neželjenu trudnoću, spolno prenosive bolesti, kako se zaštititi. Jako je važno učiti o odgovonom seksualnom ponašanju, o čemu trenutno nema ni riječi u bh. obrazovnom programu, a često ni u zdravstvenim ustanovama. To će smanjiti i učestalost abortusa, između ostalih. Zabrane neće smanjiti broj žena koje ih obavljaju, već dostupne i besplatne metode kontracepcije i edukacija o istim.

Gdje su prava trudnica i porodilja

Još uvijek je prostor sive zone tretman trudnica i porodilja u zdravstvenom sistemu u BiH, tj. kvalitet prenatalne i postnatalne njege je nešto što ne možemo u cjelosti  spoznati od samih klinika/bolnica, osim na osnovu sporadičnih iskustava koja prenose žene direktno iz zdravstvenih ustanova. Ono što jeste problem i što se ističe u feminističkim raspravama u svijetu, intenzivnije u Hrvatskoj, jeste pretjerana medikalizacija iskustva poroda, često zanemarujući potrebe i želje samih žena koje rađaju.

Pitanje porodiljskih naknada je i dalje sistemski neriješeno. Žene u Federaciji BiH još uvijek ne uživaju jednaka prava po osnovu naknade za vrijeme trajanja porodiljskog odsustva, odnosno u neravnopravnom su položaju. Zbog podijeljene nadležnosti za socijalnu zaštitu između entiteta i kantona, izazov je utvrđivanje osnovnog minimuma za ostvarivanje i obračun visine naknada za vrijeme korištenja porodiljskog odnosno roditeljskog odsustva.

Uvjeti za ostvarivanje i finansiranje ovih prava uređuju se kantonalnim propisima, što je dovelo do neujednačenosti u visinama naknada u ovisnosti od kantona prebivališta, jer pojedini kantoni nisu u mogućnosti u svojim budžetima osigurati potrebna sredstva (minimalni standard od 66% od ostvarene plaće), dok u većini kantona ta davanja kasne. Također, nejednaka prava porodilja na teritoriji FBiH se očituju i u pogledu sektora rada u kojem je porodilja zaposlena – javni ili privatni. Nejednak položaj očituje se i u različitom zakonskom postavljanju obveznog perioda rada prije stupanja na porodiljsko odsustvo kao uvjeta za ostvarivanje tog prava: u većini kantona je to 6 mjeseci (kao i u Zakonu o osnovama socijalne zaštite, zaštite civilnih žrtava rada i zaštite obitelji s djecom FBiH), a u nekim je to 12 mjeseci, jedan mjesec, a različiti su i procenti naknade.

Još uvijek zakoni o radu ne koriste termin roditeljsko odsustvo koji pretpostavlja da je ovo pravo oba roditelja (ne samo majke djeteta), a koje treba postaviti tako da ga fleksibilno i ravnopravno koriste otac i majka, u skladu sa poslovnim obvezama, što bi bilo u skladu sa direktivama EU i preporukama Institucije Ombudsmana BiH.

Da bi pravo na porodiljsku naknadu bilo svima dostupno pod jednakim uvjetima, u Federaciji BiH je potrebno razmotriti izmjene i dopune propisa o socijalnoj zaštiti, u smjeru utvrđivanja jedinstvene osnovice za obračun ove naknade. Nadalje, potrebno je da Vlada FBiH i kantonalne vlade ispitaju opravdanost rješenja prema kojem se isplata porodiljskih naknada vrši iz kantonalnih budžeta, s obzirom da je pravo naknade umjesto plaće za vrijeme trajanja porodiljskog odsustva pravo koje proizlazi iz radnog odnosa, i ne bi trebalo biti vezano za prilive sredstava u budžet.

Postoje itekako provodiva rješenja (kao npr. postojanje fonda u Republici Srpskoj za isplatu ovih naknada), i krajnje je vrijeme da se prostupi ozbiljnom iznalaženju najboljih načina za postizanje ravnopravnosti porodilja na cijeloj teritoriji BiH.

Umjesto zaključka – važnost dostupnosti servisa

Javni, politički diskurs koji je prisutan i koji je izgledno da će postati sve intenzivniji – o nužnosti i hitnosti podizanja nataliteta, vrlo je opasan ako se upotrebljava bez sveobuhvatnih analiza i objašnjenja zašto je to sve bitno za jedno društvo, državu, pojedince_ke u njoj. U državi u kojoj nisu adekvatno regulirane porodiljne naknade, ne postoji ujednačena finansijska podrška za tretmane biomedicinski potpomognute oplodnje, ne postoji dovoljno kontracepcijskih sredstava i ako postoji, nisu pokriveni zdravstvenim origuranjem, u kojoj za vrtiće postoji lista čekanja, a žene dobijaju otkaze ako planiraju obitelj, neprikladno je i kontraproduktivno govoriti o natalitetu jednodimnezionalno.

Upravo suprotno od populističkih i neutemeljenih rasprava, neophodno je stvoriti mrežu podrške za roditelje i sistem koji će omogućiti da oboje uzmu roditeljsko odsustvo te jednako učestvuju u odgoju djeteta, kao i da mogu računati na dostupan i adekvatan tretman unutar zdravstvenih, odgojnih i obrazovnih ustanova. Tek tada možemo govoriti o pravoj natalitetnoj/obiteljskoj/strategiji reproduktivnog zdravlja koja se fokusira na prave probleme s kojima se suočavaju osobe u BiH koje (ne) žele postati roditelji, koji žele jedinstveno pravo na zdravstvenu, radnu i širu socijalnu zaštitu.

Za Inicijativu Građanke za ustavne promjene napisala Delila Hasanbegović, Sarajevski otvoreni centar.