Smrt trudnice Ilijane Manojlović: Istraga pri kraju, ljekari se međusobno štite

Okružno javno Tužilaštvo Banjaluka uskoro bi trebalo da donese tužilačku odluku u slučaju smrt trudnice Ilijane Manojlović i njenog nerođenog djeteta.

“Istraga u navedenom predmetu je u toku i prema trenutnom stanju u spisu je pri kraju i u skorije vrijeme realno je očekivati donošenje tužilaške odluke”, odgovoreno je Žurnalu iz Okružnog javnog tužilaštva.

Tridesetdevetogodišnja Ilijana Manojlović preminula je 18. aprila prošle godine, u četvrtom mjesecu trudnoće, na Univerzitetsko-kliničkom centru Republike Srpske (UKCRS) od „zastoja srca kao poljedice sepse“.

Mnogo je indicija, koje ukazuju da su dva života, Ilijanin i njenog nerođenog djeteta, ugašeni prvenstveno zbog nebrige i ignorantskog stava prema pacijentkinji, što se kasnije pokušalo opravdati protokolima uvedenim u UKC RS zbog pandemije korona virusa. Pokazuju to i dešavanja od 16. aprila, kada je Ilijani Manojlović urađena amniocinteze, do 18. aprila, kada je u teškim mukama preminula.

Manojlovićevoj je 16. aprila dr Veselin Pupčević uradio amniocintezu i to iz drugog pokušaja. Do tada su i Ilijana i njeno nerođeno dijete bili dobrog zdravstvenog stanja, pa je sasvim logično istražiti da li je taj zahvat doveo do infekcije i smrti ploda. Nakon urađenog zahvata otišla je kući, a zbog lošeg zdravstvenog stanja ponovo se obratila ljekarima u UKC dan kasnije, 17. aprila oko 14 časova. Umjesto da je odmah bude pregledana, Ilijana je upućena na Infektivni kliniku da joj se uradi tekst na Covid-19. Ilijanino stanje se pogoršava, ali umjesto pomoći specijalista ona završava u tzv. sivoj zoni, odakle je na Odjeljenje intezivne njege prebačena tek u 4.00 časova 18. aprila, gdje je i preminula.

Put po mukama pacijenta

Ilijanin muž Boris Manojlović svjedočio je o dešavanjima pred Komisijom, koju je povodom smrti trudnice formiralo Ministarstvo zdravlja RS. Ispričao je da je Ilijani 17. aprila ujutro bilo loše, da joj je bila povišena temperatura i da se zbog toga javila u UKC. Umjesto na Kliniku za ginekologiju upućeni su na Infektivnu kliniku da joj se uradi test na korona virus.

„Uputili su nas na Infektivnu kliniku, bez pregleda doktora… Uzeli su joj bris i krv. Sjela je. Žali se da joj je hladno. Sestra je rekla da će nalaz biti brzo. Ilijana mi je opet rekla da joj je hladno, da osjeća bol u krstima. Ponovo sam pitao sestru kada će biti nalazi. Rekla je za pola časa. Od toga opet ništa… Dr Tatjana Roganović je izašla i pitao sam je za nalaze. Rekla mi je da će biti za sat vremena“, ispričao je Manojlović o dešavanjima koja su prethodila tragediji njegove porodice.

Nalaz su čekali dva i po, ispostaviće se, dragocjena sata u kojima je, da su ljekari postupili kako treba, Ilijanin život bio spašen. Između 16 i 17 časova stigli su nalazi. Prvi labratorijski, koji su pokazivali da joj je povećan CRP i drugi, da je negativna na korona virus.

„Dr Tatjana Roganović je rekla da nema Covid 19. Doktorica je rekla da joj je prilikom amniocenteze unijeta infekcija. Uzimamo nalaz i idemo na GAK (Klinika za ginekologiju i akušerstvo). Već je otežano, jedva hodala… I Petar (njihov sin op.a.) je bio tu. Mislio sam da će je odmah primiti na GAK. Čekao sam 45 minuta. Bio sam u sivoj zoni. Niko se ne pojavljuje“, prepričao je Manojlović hod po mukama tog 17. aprila.

Nešto prije 19 časova, dr Ljiljana Stanišić Peulić mu saopštava da je plod mrtav i da ne zna šta je dovelo do toga. Ultrazvuk koji je pokazao da je plod mrtav i CRP, šest puta veći od normalnog, morali su alarmirati doktore Sašu Savića i Jovicu Ivića, starije dežurne ljekare na Klinici, ali oni su prosto ignorisali nalaze. Ilijanino stanje se iz časa u čas pogoršavalo, a Savić i Ivić nijednog trenutka nisu lično došli do Ilijane da je pregledaju i intervenišu. Nalazi, koji su joj u međuvremenu rađeni, ukazivali su da je napala sepsa.

Svi ovi nalazi nisu bili dovoljni ljekarima da se posvete, čak ni pregledaju, Ilijanu Manojlović. U svom iskazu pred Komisijom dr Savić je naveo da ga je dr Stanišić-Peulić obavijestila o stanju trudnice Ilijane Manojlović, da joj je ultrazvukom utvrđeno da je plod mrtav, da joj je uključila terapiju i da je u to vrijeme „stanje pacijentkinje bilo stabilno“. Doktor Savić, to što nije lično pregledao pacijentkinju kojoj se stanje zbog sepse pogoršavala iz časa u čas, pokušao je obrazložiti „kolegijalnim odnosima, poštovanjem stručnosti dr Stanišić-Peulić i tvrdnjom da je stanje pacijentkinje u tom trenutku bilo stabilno“.

Bijeg od odgovornosti

Umjesto da sam pregleda pacijentkinju, koja je već tada bila o veoma teškom stanju, on zadužuje specijalizantkinju Saru Jovnović-Kisin, da je obilazi i o Ilijaninom stanju obavještava drugog starijeg dežurnog ljekara, dr Jovicu Ivića.

„Na ovaj način funkcionisanja i organizacije našeg Tima sam se odlučio radi sprovođenja timskog rada, a ujedno izbjegavajući mogućnost rizika za cjelokupni tim za infekciju potencijalnom Covid infekcijom, s obzirom da kod dotične pacijentkinje do tada još nisu imali rezultate testa na Covid-19“, naveo je dr Savić u svom iskazu pred Komisijom.

Čak i da je bila pozitivna na Covid-19, a prethodno je utvrđeno da nije, stariji dežurni ljekari Savić i Ivić su morali hitno da reaguju, jer su postojale sve naznake da je Ilijanu već zahvatila sepsa. Savić i Ivić su potvrdili da kritične noći nijednom nisu pregledali pacijentkinju i hitno regovali..

U UKC RS postoji operaciona sala za pacijente sa koronom (iako je Ilijana nije imala), tako da su Savić i Ivić imali dovoljno prostora da se pacijentkinji uradi kiretaža i spase njen život. Tu su bili svi znaci za uzbunu.

Već u 19 časova i 40 minuta, kada je Ilijana Manojlović bila na Klinici za ginekologiju, u takozvanoj “sivoj zoni”, CRP je iznosio ogromih 62, da bi oko ponoći, prema nalazima, bio skoro nevjerovatnih 83. Tokom noći Ilijana je prebačena na Kliniku za intezivnu njegu gdje je preminula 18.04. u 10 časova i 35 minuta. Uzrok smrti – zastoj srca, izazvan sepsom?!! Obdukcija je urađena tek dva dana kasnije, po nalogu Okružnog javnog tužilaštva Banjaluka.

Život Ilijane Manojlović je izgubljen, njena porodica doživjela je ogromnu tragediju, a vrh UKC RS je u početku sve tretirao kao jednu od nužnih smrti. Ilijanin muž Boris je slučaj prijavio policiji, a tek nakon toga, 22. aprila, vrh UKC RS saziva zasjedanje internog “Stručnog tima”. Kada je postalo jasno da je slučaj prijavljen policiji i da će se pokrenuti istraga, direktor UKC RS Vlado Đajić se pokušao opravdati zašto on nije bio taj koji je spornu smrt trudnice prijavio policijii.

“Bitno je naglasiti da je Poslovodstvo UKC RS, 18. aprila 2020. godine pokrenulo internu proceduru utvrđivanja okolnosti smrti I.M. (1981). Međutim, porodica je istog dana 18. aprila odlučila da proceduru utvrđivanja razloga smrti sprovedu istražni organi. Samim tim, u postojećim okolnostima, sve što može dalje biti učinjeno od strane naše ustanove jeste da internom procedurom radimo na utvrđivanju činjenica i okolnosti smrti I.M. što se i čini kroz rad Stručnog tima”, saopšteno je tada iz UKC RS.

Porodica je sumnjivu smrt prijavila u svoje ime, a ne u ime UKC RS, pa Đajićevo nedjelovanje izaziva opravdanu sumnju da se cijeli slučaj pokušao zataškati. Na zahtjev porodice Manojlović, kao i pod pritiskom medija i javnosti, po nalogu ministra zdravlja Alena Šeranića formirana je Komisija za stručni nadzor sa zadatkom da provede istragu o smrti Ilijane Manojlović.

U Izvještaju Komisije potvrđeno je da je dr Veselin Pupčević 16. aprila 2020. godine, vršio amniocintezu, koja je urađena tek u drugom pukušaju. Izvještaj je takođe potvrdio da dr Saša Savić i dr Jovica Ivić, dežurni u noći 17/18.04. nisu nijednom prišli pacijentkinji, a kamoli je pregledali. Uprkos svemu tome, Komisija je konstatovala “da je pacijentkinja tretirana u skladu propisanim procedurama i u skladu sa mogućnostima i da su učinjene sve uobičajene procedure tokom liječenja”.

Sam direktor UKC RS Vlado Đajić je pred Komisijom izjavio kako je pacijentkinja Ilijana Manojlović u UKC RS bila „aktivno tretirana po propisanim procedurama“ i da je postojao „profesionalan odnos u procesu vanrednog stručnog nadzora povodom smrti pacijentkinje“.

Solidarnost pri zataškavanju

U izvještaju Komisije nigdje nisu pomenuti izuzetno visoki parametri koji ukazuju na sepsu, već jedino povećan CRP. Nije prvi put da ljekari ne žele da se zamjeraju svojim kolegama i pozovu ih na odgovornost, čak i kada su ishodi nedjelovanja doktora fatalni, kao u slučaju Ilijane Manojlović. Komisija je prikupila izjave svih aktera slučaja trudnice Manojlović, ne ulazeći u sam tok liječenja niti ga na bilo koji način istražujući.

Uz to, izvještaj Komisije je kontradiktoran, jer ukazuju, kroz preporuke koje su dali, na niz propusta u liječenju pacijenata i samoj organizaciji rada u UKC RS. Licemjerna je i preporuka Komisije da je potrebno poboljšati međuljudske odnose na UKC RS, precizno propisati i definisati hijerarhiju i odgovornosti tokom dežurstava, kao i niz drugih stvari. Još je nevjerovatnija konstatacija da „pacijenti, nakon prijema na UKC RS, treba da postanu briga svih zaposlenih, kao i da je potrebno obezbijediti potpuno poštovanje svih pravila struke?!!“

Na potezu je banjalučko Okružno tužilaštvo, koje bi, kako je saopšteno Žurnalu uskoro trebalo da donese tužilačku odluku. Iz OJT Banjaluka još nam je rečeno da je nalaz Komisije formirane po nalogu Ministarstva zdravlja „bespredmetno analizirati, jer je po naredbi ovog Tužilaštva medicinsko vještačenje urađeno na Medicinskom fakultetu u Beogradu“.

„To vještačenje predstavlja dokaz u krivičnom predmetu, a ne nalaz Komisije“, naveli su iz OJT za Žurnal.

Da li je Tužilaštvo sprovelo istragu bez pritisaka, političkih uticaja, objektivno i nepristrasno, trebalo bi uskoro da se sazna. Mnogo je porodica koje od pravosudnih institucija očekuju da konačno počnu raditi svoj posao i kazne odgovorne za smrt njihovih najbližih, onoliko koliko to zaslužuju. Na to čekaju porodice Ilijane Manojlović, Davida Dragičevića, Dženana Memića, Nikole Đurovića, Jovana Arbutine….