Kada se primjenjuje hirurški zahvat da se izvadi kamenac iz bubrega

Mokraćni kamenci (nefrolitijaza ili urolitijaza) su tvrde naslage koje se nalaze unutar mokraćnog sistema. Neki ih jednostavno nazivaju i bubrežni kamenci. Sastoje se od mineralnih soli, a stvaraju se od kristala koji se talože iz mokraće i nakupljaju na unutrašnjim površinama bubrega te mogu uticati na bilo koji dio mokraćnog sistema, od bubrega do mokraćnog mjehura, piše dr. Emir Brčić, ljekar opšte prakse za prvozdravlje.com.

Najčešće nastaju kod osoba između tridesete i pedesete godine života, češće obolijevaju muškarci, a u njihovom nastanku ulogu imaju sjedilački način života i prehrana, pogotovo ona bogata kalcijem, fosfatima i oksalatima kao i dehidracija (gubitak tjelesne tečnosti).

Kamenci se mogu zadržati u bubrežnom tkivu ili u nakapnici ili se spustiti u ureter (mokraćovod) odnosno mjehur, što direktno zavisi od njihove veličine. Ako kristali ostanu dovoljno sitni, putovat će kroz mokraćni trakt i izbaciti se iz tijela mokraćom, a da to osoba neće ni primijetiti. U prolazu iritiraju ureter, gdje se mogu ukliještiti, zapriječiti protok mokraće, izazvati hidroureter (abnormalno povećanje uretera zbog spriječenosti odvoda urina u mjehur), a ponekad i hidronefrozu (proširenje kanalnog sistema bubrega zbog nakupljanja mokraće).

Da bi zapeo, kamenac mora imati promjer veći od pet milimetara; oni manji od pet milimetara obično spontano prolaze dalje. Pri dugotrajnom začepljenju može doći do sekundarne infekcije, no većina bolesnika sa kalcijevim kamencima nema inficiranu mokraću. Općenito, trajno oštećenje bubrega nastupa tek nakon nekih 28 dana kompletne opstrukcije. U SAD-u se zbog bubrežnih kamenaca hospitalizira jedna od hiljadu odraslih osoba godišnje.

Vrste mokraćnih kamenaca

Vrste mokraćnih kamenaca ovise o poremećajima koji dovode do njihovog nastanka. U opće faktore rizika spadaju poremećaji koji povećavaju koncentraciju soli u mokraći, bilo povećanim izlučivanjem kalcija ili mokraćne kiseline, bilo smanjenim volumenom urina. Tako se oko 80 posto mokraćnih kamenaca sastoji iz kalcija – većinom kalcijevog oksalata, 10 posto otpada na mokraćnu kiselinu, 2 posto na cistin, a ostatak na magnezij amonijev fosfat.

Kalcijevi kamenci nastaju zbog hiperkalciurije, nasljednog stanja, koje se nalazi u 50 posto muškaraca i 75 posto žena s kalcijevim kamencima. Takve osobe imaju normalne koncentracije kalcija u serumu, ali povišene u mokraći. Mogu nastati kao posljedica pretjeranog unosa namirnica koje sadrže oksalate (npr. špinat, rabarbara, kakao, orasi, biber, čaj), odnosno povećane apsorpcije zbog bolesti crijeva ili ileojejunalne operacije. Često važnu ulogu igra i pijenje vode zasićene tvrdim mineralima kalcijem ili magnezijem (tzv. tvrda voda), što utiče na pojavu endemske nefrolitijaze.

Uratni kamenci se stvaraju u kiseloj mokraći (pH vrijednost manja od 5,5) kristaliziranjem nedisocirane mokraćne kiseline usljed njenog pojačanog lučenja, a kao posljedice pretjeranog unosa purina (životinjsko i riblje meso) kod osoba koje ne piju dovoljno tekućine i kod osoba koje imaju giht.

Cistinski kamenci predstavljaju mali postotak bubrežnih kamenaca koji se stvaraju kod osoba s nasljednim bubrežnim poremećajem koji dovodi do prekomjernog izlučivanja aminokiseline cistina u mokraću, a počinju se stvarati već u djetinjstvu.

Kamenci magnezij amonijeva fosfata ili struvitni kamenci ukazuju na urinarnu infekciju bakterijama koje razgrađuju ureju. Takve kamence treba smatrati inficiranim stranim tijelima. Za razliku od drugih, ovi kamenci se javljaju tri puta češće u žena, nastaju brzo i mogu biti prilično veliki.

Klinička slika i dijagnoza

Kamenci mogu izazivati bol, mučninu, povraćanje, hematuriju (pojava krvi u mokraći) te visoku temperaturu i groznicu zbog sekundarne infekcije, obzirom da veličina kamenaca ide od mikroskopskih žarišta kristaliziranja do gromada od više centimetara u promjeru.

Veliki, koraljni kamenac može ispuniti cijelu nakapnicu. Veliki kamenci u bubregu ili nakapnici obično ne prave smetnje. Međutim, spontani prolaz manjih kamenaca uz opstrukciju uzrokuje značajne simptome. Obično je prvi simptom bubrežnog kamenca izuzetno jaka bol koja započinje naglo kad se kamenac počne pomicati u urinarnom traktu, izazivajući iritaciju ili začepljenje. Osoba osjeća oštru, grčevitu bol u leđima i boku u području bubrega ili donjeg dijela trbuha. Ponekad se uz ovu bol pojavljuje mučnina i povraćanje. Kasnije se bol može širiti u prepone. Ako je kamenac prevelik da bi lako prošao, bol se nastavlja kako mišići u uskoj mokraćnoj cijevi nastoje istisnuti kamenac prema dolje u mokraćni mjehur.

Kako kamenac raste ili se pomiče, može se pojaviti krv u mokraći, a usljed njegovog spuštanja niz mokraćnu cijev bliže mjehuru, osoba može osjećati češću potrebu za mokrenjem ili osjećati pečenje prilikom mokrenja. Bolesnici su mahom iscrpljeni od boli, često oznojeni i sivkasto–blijedi. Ne mogu mirno ležati, već se stalno pomiču, grče i mijenjaju položaj. Trbuh je osjetljiv na palpaciju zahvaćene strane. Najupečatljivija slika ovakvih pacijenta u ambulanti je ta da oni ispred ordinacije, čekajući da uđu, trčkaraju u mjestu zbog jake boli. Ako ove simptome prati povišena temperatura ili groznica, može biti prisutna infekcija. U tom slučaju, treba se odmah obratiti ljekaru.

Dijagnoza, osim anamneze i kliničke slike, počiva na spiralnom CT-u (bez kontrasta) kao najtačnijoj metodi, dalje se radi analiza mokraće, ultrazvuk bubrega i RTG urotrakta nativno.

Liječenje

Daju se analgetici, antibiotici za infekciju, a ponekad se vrši instrumentacija, litotripsija (ili popularno „razbijanje kamenaca“) ili endoskopski zahvat. Srećom, mokraćni kamenci se uglavnom mogu liječiti bez operacije jer većina njih može proći kroz urinarni sistem, uz mnogo vode ili čaja (dvije do tri litre dnevno) koja pomaže kamencu da se spusti. Tako, u većini slučajeva, osoba može ostati kod kuće tokom tog procesa, uzimajući lijekove protiv bolova (analgetici, nesteroidni antireumatici) prema potrebi. Ako je prisutna infekcija, ona se liječi antibioticima na osnovu nalaza urinokulture. Ljekar može propisati određene lijekove kako bi se spriječilo stvaranje kalcijevih kamenaca i kamenaca mokraćne kiseline. Ti lijekovi kontroliraju količinu kiseline ili baze u mokraći, što je jedan od ključnih faktora kod stvaranja kamenaca.

Hiperkalciuričnim bolesnicima (sa visokim količinama kalcija u mokraći) daju se tijazidski diuretici koji smanjuju mokraćno izlučivanje kalcija i prezasićenje kalcijevim oksalatom te se savjetuje povećan unos tekućine, više od tri litre dnevno. Preporučuje se “normalan” unos kalcija.

Kod pojačanog lučenja mokraćne kiseline smanjuje se unos mesnih namirnica, riba i peradi. Ako se dijeta ne može provesti, 300 mg alopurinola svakog jutra snižava stvaranje mokraćne kiseline. Za suzbijanje uratnih kamenaca treba povisiti pH mokraće na 6 do 6,5.

Infekcija bakterijama koje cijepaju karbamid nalaže antimikrobno liječenje (npr. nitrofurantoin). Ako je eradiciranje uzročnika nemoguće, potrebna je dugotrajna supresivna terapija.

Razine cistina u mokraći treba sniziti ispod 250 mg/L radi prevencije rekurentne litijaze (ponovne pojave kamenca).

Ukoliko bubrežni kamenac ne izađe (ne izmokri) nakon razumnog vremenskog perioda i izaziva stalnu bol, prevelik je da bi izašao sam, sprečava protok mokraće, izaziva stalnu infekciju urinarnog trakta, oštećuje bubrežno tkivo ili izaziva stalno krvarenje i povećava se, primjenjuje se hirurška operacija da se izvadi kamenac ili se odstranjuje posebnim urološkim instrumentima. Kamenci promjera manjeg od pet milimetara i oni veliki, bez hidronefroze, liječe se analgeticima, a veće kamence i one koji ne prolaze tokom šest mjeseci u pravilu treba uklanjati. Inficirane kamence treba odstraniti odmah.

Ekstrakorporealna litotripsija šok valovima je najčešće korišteni postupak za liječenje bubrežnih kamenaca manjih od 1,5 cm u nakapnici ili gornjem ureteru. Koriste se šok valovi koji se stvaraju izvan tijela i putuju kroz kožu i tjelesna tkiva sve dok ne udare u guste kamence. Kamenci se pretvaraju u pijesak i tako usitnjeni dijelovi kamena se opet moraju izbaciti putem mokraćnih kanala. Nekada je i njihovo izbacivanje praćeno napadima boli i tada se opet moraju davati lijekovi u obliku injekcija ili infuzija, da bi se evakuisali sitniji kamenčići i pijesak nastao razbijanjem kamena. Vrijeme oporavka je kratko, i većina se ljudi može vratiti normalnim aktivnostima nakon nekoliko dana.

Ponekad se za uklanjanje kamenca preporučuje postupak nazvan perkutana nefrolitotomija. Ovaj postupak se često koristi kad je kamenac prilično velik ili na mjestu koje ne dozvoljava djelotvornu upotrebu šok valova.

Uratni kamenci u gornjem ili donjem urotraktu ponekad se mogu otopiti dugotrajnim zaluživanjem mokraće pomoću HCO3– ili citrata, 20 mmol dva do tri puta dnevno, ali je druge kamence nemoguće otopiti hemijskim putem.

Prevencija

Da bi se spriječilo stvaranje kamenaca, mora se utvrditi njihov uzrok i vrsta. Jednostavna i najvažnija promjena u načinu života radi sprečavanja stvaranja kamenaca je piti više tekućine (najbolje vode, ali pod uslovom da to nije tvrda voda) te izbjegavanje konzumiranja namirnica s velikom količinom oksalata, purina ili kalcija, ovisno o vrsti kamenaca.

Nakon izmokravanja prvog kalcijevog kamenca, vjerovatnoća nastanka drugoga je oko 15 posto u prvoj godini, oko 40 posto u narednih pet godina te 80 posto kroz deset godina. Nasreću, većina pacijenata ima samo jedan napad u životu, dok se kod 10 do 15 posto pacijenata napadi kamenaca ponavljaju.