Hemoroidi – kada se javiti ljekaru

Hemoroidi su veći ili manji čvorići proširenih vena koje na granici kože i sluznice završnog dijela debelog crijeva stvaraju krvni sudovi venskih spletova tog područja koji su u međusobnoj direktnoj vezi. Proširenja na pojedinim mjestima te međusobne veze stvaraju čvoriće različite veličine. Čvorovi koji pripadaju spletu smještenom ispod same sluznice zovu se unutrašnji hemoroidi (koji se ne vide okom prilikom pregleda), za razliku od vanjskih, potkožnih koji se vide kao plavkastocrvene formacije, u formi poput vijenca oko analnog otvora, piše prvozdravlje.com.

AUTOR: Dr Asim Mehmedović, specijalista porodične medicine

Hirurzi uobičajeno razlikuju tri stepena hemoroida, sa pratećim karakteristikama (u poslednje vrijeme se često navodi i četvrti stepen):

Prvi stepen – kada hemoroidi izlaze iz analnog otvora ili se prilikom pregleda debelog crijeva anoskopom obično spuste u instrument i skloni su krvarenju.

Drugi stepen – kada hemoroidi izlaze vani na otvor za vrijeme pražnjenja debelog crijeva, ali se potom spontano povuku prema unutra. Manje su skloni krvarenju jer u ovoj fazi počinje proces stvaranja vezivnog tkiva na površini i manja je mogućnost prskanja hemoroida koje bi izazvalo krvarenje.

Treći stepen – kada hemoroidi izlaze na otvor, ali se prstima mogu vratiti u unutrašnjost debelog crijeva. U ovom stepenu sklonost krvarenju je minimalna.

Četvrti stepen – kada nakon izlaska hemoroida iz otvora debelog crijeva nije moguće vratiti sadržaj u njegovu unutrašnjost i zahtijeva odgovarajući medicinski tretman.

Čvorići su obično mekane građe, napete površine, pri dodiru bezbolni – dok se ne pojave znaci upale. Isprovocirani kašljem ili nekim drugim naporom oni se izbočuju prema vani. Hemoroidi najčešće predstavljaju bolest ljudi u srednjim i odmaklim godinama, ali se mogu susresti već i u dječijoj dobi. Za hemoroide postoji nasljedna sklonost, uz brojne druge uzročne i provocirajuće faktore.

Uzroci nastanka hemoroida

Način nastanka hemoroida dovodi se u vezu sa lokalnim venskim zastojem krvi u završnom dijelu debelog crijeva, koji je uzrokovan pritiskom tvrdih fekalnih masa na crijevne krvne sudove prilikom pražnjenja crijeva. Hronični zatvor (opstipacija, konstipacija) pogoduje nastanku hemoroida. Vene tzv. gornjeg hemoroidalnog spleta u svom početku prolaze ispod same sluznice u zidu crijeva te u svom toku probijaju podsluznicu i kroz sitne otvore ulaze u mišićni zid debelog crijeva, što pogoduje nastanku krvnog zastoja u venskom spletu. Također, zastoj krvi u portalnom krvotoku jetre, promjene koje vrše pritisak na vene u maloj zdjelici – poput trudnoće i tumora, srčana slabost i hronični zatvor mogu izazvati venski zastoj.

Tok bolesti hemoroida (patologija)

U samom početku razvoja bolesti, u venskim krvnim sudovima dolazi do povećanja broja elastičnih vlakana što dovodi do proširenja zida krvnog suda koji postaje sve tanji, dok se na vanjskoj strani stvara vezivno tkivo što kasnije uzrokuje gubitak elastičnosti zida venskog krvnog suda. Nastalo proširenje vena je vrećastog ili jajolikog oblika. Jedan hemoroidalni čvorić je obično izgrađen od više proširenja koja nekada čine jedan zajednički prostor jasno ograničen od okoline, okružen potpornim tkivom slično čahuri. Hemoroidalni čvorić u svom početku još nije bolest za sebe, već samo predstavlja promjenu stanja u krvnom sudu. Bolest počinje u momentu kada se u takvom čvoriću pojave upala i tromboza. U stanjima upale, takav čvorić nabrekne, poprima tamnoplavu do crvenkastu boju i jako je bolan, što kod osobe stvara značajnu smetnju prilikom sjedenja ili pri hodu. Nakon odgovarajućeg liječenja, naročito prilikom mirovanja, upalne promjene se smanjuju, čvorić počinje splašnjavati, a od njega ostaje još produžetak zadebljale kože koji visi na granici kože i sluznice kao resica na završnom dijelu debelog crijeva. Ako dođe do prskanja upaljenog čvorića, sadržaj krvnog suda se može isprazniti, a na njegovoj površini se može primijetiti perforisani otvor kroz koji je sadržaj eliminisan. Ako na tom mjestu nastane infekcija patogenim bakterijama, obično nastaje gnojni apsces i ulkus.

Kod unutrašnjih hemoroidalnih čvorića koje ne vidimo vanjskim pregledom nije adekvatan rektalni pregled prstom jer ih je teško napipati. Oni kod pacijenta stvaraju osjećaj pritiska u krstima sa tegobama zastoja stolice. Prvi znak njihovog prisustva je primjesa krvi na površini stolice ili pojava krvavih mrlja na vešu ili toaletnom priboru. Krvarenje iz hemoroidalnih čvorića može biti različitog stepena ili intenziteta. Krvarenje je obično glavni razlog zbog kojeg se pacijent javlja ljekaru. Učestalo krvarenje kod ovih pacijenata dovodi do malokrvnosti, a nekada i do teškog stanja koje zahtijeva dugotrajno i intenzivno liječenje anemijskog sindroma uzrokovanog hemoroidalnom bolešću.

Simptomi bolesti

Najčešći znak prisustva hemoroida je svrbež u završnom dijelu debelog crijeva. Svrbež može biti ograničen na sam hemoroidalni čvor, a može se protezati i na prostor oko čvora. Mnogi se pacijenti žale na žarenje i grčeve u analnom otvoru, naročito prilikom pražnjenja debelog crijeva i neposredno nakon. U slučaju nastanka upalnih komplikacija, osjećaju bolove i u širem području trbuha što uzrokuje loše opšte stanje pacijenta. Krvarenje, kao jedan od vrlo čestih znakova bolesti, uvijek je u početku površno, svijetlocrvene boje i pojavljuje se obično terminalno, odnosno pri kraju vršenja nužde. Krv iz anusa može da se pojavi i spontano, bez pražnjenja stolice, zatim u pauzi između dvije stolice ili poslije neke lakše traume analnog područja. Krvarenje iz završnog dijela debelog crijeva je vrlo ozbiljan simptom bolesti koji zahtijeva punu pažnju ljekara kako bi se ustanovio izvor krvarenja.

Krvarenje iz ovog područja se pojavljuje i kod drugih bolesti debelog crijeva koje se na žalost ponekad previde (misleći na hemoroide, a ne na karcinom), što može imati veliki značaj u ishodu bolesti i daljoj sudbini oboljelog. Ispad (prolaps) hemoroida sa analnom sluznicom bude česta pojava kod ovih pacijenata. Nastaje zbog toga što sluznica, zbog promjena koje ispod nje nastaju, postaje mobilnija pa prilikom napora pri defekaciji bude izbačena pred analni otvor.

Uz izbacivanje hemoroidalnih čvorića, može sa njima zajedno da se izbaci i veći dio zida debelog crijeva. Taj sadržaj se obično spontano povrati u otvor, ili se lako vrati prstima, uz mali pritisak preko sterilne gaze u zdravstvenoj ustanovi.

Nekada je zbog grča kružnog mišića nemoguće uraditi repoziciju zbog uklještenja, što zbog otežanog prolaza krvi stvara ishemiju praćenu jako bolnim stanjem. Ukoliko se ne reaguje brzo, može doći do teške upale i odumiranja tkiva tog dijela debelog crijeva.

Dijagnoza

Kod vanjskih hemoroida dijagnoza je vrlo jednostavna, a postavlja se na osnovu inspekcije (gledanja) u koljenolakatnom položaju pacijenta. Hemoroidalni čvorići se uočavaju kada se razmaknu glutealna područja ili se bolesnik napregne kao da će obaviti nuždu.

Unutarnji čvorići se ne vide inspekcijom, a i palpacijom (pipanjem) prilikom digitorektalnog pregleda teško ih je sa sigurnošću prepoznati jer su uglavnom mekani. Unutrašnji hemoroidi predstavljaju nepravilne izbočine na sluznici debelog crijeva koje se lahko mogu zamijeniti sa normalnim naborima sluznice. U situaciji da se ne može sa sigurnošću postaviti dijagnoza pipanjem hemoroida prstom, indicira se snimanje metodom anoskopije ili rektoskopije, zavisno koliko duboko je potrebno pregledati debelo crijevo. Anoskopijom se debelo crijevo pregledava u dubinu do 7 cm, a rektoskopijom 15 do 30 cm, zavisno od lokacije hemoroida.

Liječenje hemoroida

Može biti konzervativno i operativno. Konzervativno liječenje može biti dvojako. Postoji konzervativno liječenje primjenom preventivnih mjera u vidu regulisanja redovne stolice, održavanja higijene područja izlaznog dijela debelog crijeva, primjena toplih kupki i masti za liječenje hemoroidalne bolesti. Drugi oblik konzervativnog liječenja je instrumentalno liječenje koje podrazumijeva sklerozaciju (očvršćavanje), najčešće sa pet postotnim uljanim rastvorom fenola, koja se ponavlja tri do pet puta u razmacima tri do šest nedjelja. Tu se još primjenjuje krioterapija (tretman neutralisanja tečnim azotom na jako niskoj temperaturi), zatim koagulacija (zgrušavanje) pomoću infracrvenih zraka, kao i širenje izlaznog kanala debelog crijeva. Operativno liječenje se sprovodi isključivo na nivou bolničke ustanove u vidu odstranjivanja samog hemoroidalnog čvorića ili skidanja hemoroidalnog venskog pleksusa ili njegovog dijela.

Posebno dobre rezultate u liječenju hemoroidalne bolesti daje primjena rektalne masti koja u svom sastavu sadrži dvije aktivne komponente – lidokain i hidrokortizon acetat. Lidokain (poznat i kao lignokain) pripada grupi lijekova pod nazivom lokalni anestetici. Brzo i dugotrajno blokira prenošenje bolnih impulsa te se primjenjuje u svrhu otklanjanja bola i svrbeža. Hidrokortizon acetat pripada grupi lijekova koji se zovu kortikosteroidi. Ova rektalna mast se može primjenjivati u odraslih i djece svih uzrasta, nekoliko puta u toku dana, u maksimalnoj dnevnoj dozi do 6 grama. Treba je primjenjivati u vremenski ograničenom periodu. U slučaju duže primjene (do tri sedmice), potrebno je napraviti pauzu, posebno ako se sumnja da je došlo do iritacije unutar čmara i oko mjesta gdje je mast nanesena. Ako se pojavi iritacija, može se uraditi alergološki test na koži, tzv. patch test, da bi se utvrdilo da li je uzrok iritacije sama mast. U kutiji sa lijekom se nalazi i aplikator (nastavak za lakšu aplikaciju rektalne masti) koji se koristi po ljekarskoj procjeni. Ako ljekar preporuči korištenje aplikatora, treba voditi računa da se ne nanese previše masti unutar čmara, naročito ako se mast primjenjuje kod djeteta. Poslije svake upotrebe, aplikator je poželjno temeljno oprati zbog eventualnog razmnožavanja bakterija i pojave infekcije.